Auxílio-Doença: INSS em 2025

O auxílio-doença que após a reforma da previdência passou a ser chamado de benefício por incapacidade temporária é devido à todos àqueles que, cumpridos os demais requisitos exigidos em lei, ficarem incapacitados para taabalhar ou para exercerem as suas atividades habituais em um prazo superior a 15 dias.

Por ser um dos benefícios mais requisitados pelo INSS, também acaba sofrendo inúmeras alterações na sua legislação dentro do INSS e com relação às perícias médicas. Por isso é de grande importância ficar atento a essas mudanças.

O que é o auxílio-doença?

O auxílio-doença é um benefício previdenciário pago pelo Instituto Nacional do Seguro Social - INSS às pessoas que ficarem incapacitadas para o trabalho ou atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos e que cumprirem os demais requisitos exigidos em lei que são a carência e a qualidade de segurado.

Quem tem direito e quem não tem?

Todas as pessoas que contribuem para o INSS podem ter direito ao benefício, tanto empregados, como autônomos, MEI, Trabalhadores rurais, pescadores e até pessoas do lar e estudantes, desde que sejam contribuintes da previdência. Para tanto, basta preencherem os requisitos legais.

Logo, precisamos entender QUEM NÃO TEM DIREITO AO AUXÍLIO-DOENÇA?

1) Ausência de contribuições: Não terá direito quem nunca contribuiu para o INSS;

2) Perda da Qualidade de Segurado: Se deixou de contribuir por período superior entre 6 a 12 meses, a depender da categoria do contribuinte - Aqui existem exceções, sendo necessário consultar um especialista para verificar essas exceções.

3) Doença Preexistente: também pode não ter direito ao benefício, se a doença e a incapacidade já existiam antes de ter iniciado suas contribuições ao INSS ou antes de ter retornado a contribuir depois de um logo período sem contribuições. Porém, aqui poderá haver exceções uma vez que seja constatado e demonstrado a ocorrência do agravamento desta doença ou se a própria incapacidade sobrevier após as contribuições (a pessoa tem a doença desde que nasceu, mas só ficou incapaz atualmente).

4) Segurado recluso: Se o segurado estiver recluso em regime fechado, não terá direito ao benefício, a partir da data da prisão e o benefício ficará suspenso por 60 dias (não será pago) e, após esse prazo, será cessado;

Quais os requisitos para conseguir o auxílio-doença em 2025?

O principal requisito desse benefício é a incapacidade, pois é ela que vai trazer à luz a legislação que será aplicada quanto aos demais requisitos e, por isso, é chamada de fato gerador do benefício. Sobre a incapacidade, é importante saber que não se exige que o segurado esteja incapaz para toda e qualquer atividade, mas que o segurado esteja impossibilitado de realizar seu trabalho atual ou atividade habitual.

Via de regra, essa incapacidade deve ser maior do que 15 dias e não pode ser preexistente, isto é, não poderá existir antes mesmo das contribuições ao INSS.

Qualidade de Segurado

Para ter direito ao benefício, é preciso que o requerente seja contribuinte do INSS, até pelo menos, 12 meses antes da constatação da incapacidade. Já no caso dos segurados facultativos, como estudantes e donas de casa, esse prazo não poderá ser superior a 6 meses. Esta é a regra geral, mas podem haver casos em que a contribuição pode ter ocorrido em até 3 anos antes da constatação da incapacidade, são os chamados períodos de graça.

O chamado “período de graça” é o tempo em que a pessoa segurada continua com a cobertura do INSS mesmo sem estar contribuindo ativamente. Esse prazo pode variar entre 12 e até 36 meses, conforme a última contribuição realizada, a data em que um benefício foi encerrado, a existência de desemprego involuntário ou um longo histórico de pagamentos regulares ao INSS.

Para saber com precisão se você ainda está coberto e se pode ter acesso a benefícios, é recomendável procurar orientação de um advogado especializado em Direito Previdenciário.

Caso o segurado perca a chamada “qualidade de segurado”, é necessário voltar a contribuir para recuperar esse status. Atualmente, são exigidas ao menos seis contribuições mensais para isso. No entanto, entre janeiro e junho de 2019, por conta da Medida Provisória 871/2019, a regra transitória exigia 12 meses de contribuições antes de solicitar o benefício.

Como ficou o Auxílio-doença após a Reforma da Previdência?

A Emenda Constitucional nº 103/2019 (Reforma da Previdência) trouxe poucas mudanças diretas no auxílio-doença, mas algumas alterações importantes merecem atenção.

A primeira delas foi a mudança no nome oficial do benefício, que agora também pode ser chamado de Benefício por Incapacidade Temporária. A segunda – e mais impactante – diz respeito à forma de cálculo do valor do benefício, que passou a considerar critérios diferentes a partir de novembro de 2019.

Como é feito o cálculo do auxílio-doença atualmente?

Antes da Reforma, o valor mensal era de 91% do chamado salário-de-benefício, calculado com base na média dos 80% maiores salários de contribuição do segurado, excluindo os 20% menores. Essa regra constava nos artigos 29 e 61 da Lei 8.213/91.

Com a nova legislação, a média passou a ser feita sobre 100% dos salários de contribuição desde julho de 1994 ou desde o início das contribuições, se posterior a essa data. Ou seja, não há mais o descarte das menores contribuições, o que pode resultar em um valor menor para o benefício, especialmente para quem teve períodos com salários baixos.

Contudo, a própria EC nº 103/2019, em seu artigo 26, §6º, permite que sejam desconsideradas algumas contribuições para melhorar o cálculo, desde que o tempo mínimo exigido tenha sido alcançado.

Além disso, o valor do benefício não pode ser menor que um salário-mínimo, e há um limite: o valor final não pode ultrapassar a média dos salários de contribuição dos últimos 12 meses. Isso significa que, mesmo que o segurado tenha salários mais altos no passado, o cálculo será limitado à média recente.

Auxílio-doença x Auxílio-acidente: qual a diferença?

É comum haver confusão entre os dois benefícios. O auxílio-doença é temporário e pago enquanto durar a incapacidade laboral. Já o auxílio-acidente é uma compensação paga ao segurado que sofre sequela permanente que reduza sua capacidade para o trabalho, mesmo que continue exercendo suas atividades.

O que muda entre ambos também é o fato que originou, ou seja:

1) Auxílio-doença: quando a incapacidade é temporária

O fato gerador do auxílio-doença (atualmente denominado também benefício por incapacidade temporária) é a incapacidade total e temporária para o trabalho ou para a atividade habitual do segurado, causada por doença ou acidente.

Isso significa que o trabalhador, mesmo que tenha capacidade de recuperação, não pode exercer suas funções habituais enquanto estiver incapacitado, e por isso recebe o benefício para garantir sua subsistência durante esse período de afastamento.

Exemplos:

• Uma lombalgia aguda que impede um motorista de trabalhar por 3 meses;

• Uma cirurgia que exige repouso e reabilitação por algumas semanas.

Importante: o benefício só é pago após o 15º dia de afastamento (os primeiros 15 dias são responsabilidade do empregador, se houver vínculo).

2) Auxílio-acidente: quando a sequela é permanente

Já o fato gerador do auxílio-acidente é a existência de uma sequela permanente, decorrente de acidente de qualquer natureza (inclusive fora do trabalho), doença ocupacional ou doença do trabalho, que reduza a capacidade funcional do trabalhador, ainda que ele possa continuar trabalhando.

Esse benefício tem natureza indenizatória, ou seja, é uma compensação financeira paga após a consolidação das lesões, quando há uma redução definitiva na capacidade para o trabalho.

Exemplos:

• Um operador de máquina que sofre um acidente e perde parte da mobilidade da mão, mas continua trabalhando em outra função;

• Um trabalhador exposto a produtos químicos que desenvolve uma lesão pulmonar crônica, impactando sua resistência física.

Diferente do auxílio-doença, o auxílio-acidente pode ser acumulado com o salário.

Resumo: o que gera cada benefício?

Benefício	Fato Gerador	Tipo de Incapacidade	Natureza do Benefício
Auxílio-doença	Doença ou acidente que cause incapacidade temporária	Total e temporária	Substitutiva do salário
Auxílio-acidente	Sequela permanente com redução da capacidade	Parcial e permanente	Indenizatória (compensação)

Carência para ter direito ao benefício

Para ter acesso ao auxílio-doença, normalmente é exigida carência mínima de 12 contribuições mensais. No entanto, existem exceções importantes.

Estão dispensados da carência os segurados cuja incapacidade decorra de:

• Acidente de qualquer natureza;

• Doença profissional ou ocupacional;

• Doenças graves previstas em lista oficial, atualizada a cada três anos pelos Ministérios da Saúde, do Trabalho e da Previdência.

Essa dispensa está prevista nos artigos 25 e 26 da Lei 8.213/91 e atualmente é regulamentada também pela Portaria Interministerial MTP/MS nº 22, de 31 de agosto de 2022, além do art. 151 da mesma lei, que relaciona as doenças que garantem o direito sem a exigência de carência.

Perda da qualidade de segurado e recuperação

Caso o trabalhador perca a chamada “qualidade de segurado” – por deixar de contribuir ao INSS por um período prolongado – será necessário retomar as contribuições para restabelecer o direito ao benefício.

A quantidade de contribuições necessárias varia conforme o período. Em regra, são exigidos seis meses de contribuição para a recuperação. No entanto, entre janeiro e junho de 2019, devido à Medida Provisória nº 871/2019, o número exigido subiu para doze contribuições.

É fundamental estar atento às regras específicas do período em que ocorreu a incapacidade, pois a legislação aplicável é aquela vigente na data do início da incapacidade. Para tanto, abaixo apresentamos uma tabela com as contribuiçoes exigidas após os meses e períodos correspondentes:

Doença grave dá direito ao auxílio-doença sem carência?

Sim, em alguns casos específicos, o segurado pode receber o auxílio por incapacidade temporária (antigo auxílio-doença) sem precisar cumprir o período de carência. Isso ocorre quando a incapacidade é causada por alguma das doenças graves previstas em lei.

Doenças que isentam a carência no INSS

De acordo com o art. 151 da Lei 8.213/91 e a Portaria Interministerial MTP/MS nº 22/2022, as seguintes doenças dispensam o cumprimento da carência mínima:

• Tuberculose ativa

• Hanseníase

• Transtorno mental com alienação mental

• Câncer (neoplasia maligna)

• Cegueira

• Paralisia irreversível e incapacitante

• Cardiopatia grave

• Doença de Parkinson

• Espondilite anquilosante

• Nefropatia grave

• Doença de Paget em estágio avançado

• Aids (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)

• Contaminação por radiação, conforme avaliação médica especializada

• Hepatopatia grave

• Esclerose múltipla

• Acidente vascular cerebral (AVC) em fase aguda

• Abdome agudo cirúrgico

Atenção: No caso do AVC e do abdome agudo, o INSS exige que haja quadro clínico agudo e critérios de gravidade para que a isenção da carência seja aplicada.

É automático? Nem sempre.

Apesar de a carência estar dispensada nessas situações, isso não significa que o benefício será automaticamente concedido. O segurado ainda precisa demonstrar:

• Que está incapacitado para o trabalho de forma temporária;

• Que a doença está presente e ativa no momento do pedido;

• E que os demais requisitos do benefício estão preenchidos.

Quando começa o pagamento do auxílio-doença?

A data de início do benefício depende da situação do segurado:

• Segurado empregado com carteira assinada: o INSS paga a partir do 16º dia de afastamento, sendo os primeiros 15 dias pagos pela empresa.

• Demais segurados (autônomos, desempregados etc.): o pagamento começa na data do início da incapacidade, se o pedido for feito dentro de 30 dias.

• Se houver demora no pedido (mais de 30 dias): o benefício é devido a partir da data do requerimento.

A base legal para essa contagem está no artigo 60 da Lei 8.213/91.

Ou seja, sim, situações em que o INSS dispensa a carência para concessão do auxílio-doença, mas é necessário comprovar a incapacidade temporária e o diagnóstico atualizado. Como nem todas as doenças isentas estão expressamente listadas, é recomendável buscar orientação especializada para avaliar seu caso com segurança.

Como funciona o pedido de auxílio-doença?

Para solicitar o auxílio-doença (atualmente chamado de benefício por incapacidade temporária), o trabalhador deve apresentar documentos médicos que comprovem sua condição de saúde. Esses documentos devem conter o diagnóstico (de preferência com o código CID), os sintomas, a data de início da incapacidade e o tempo estimado de afastamento.

O pedido pode ser feito por três meios:

• Aplicativo ou site Meu INSS;

• Telefone 135;

• Ou, em casos específicos, comparecendo a uma agência do INSS, com agendamento prévio.

Perícia médica: presencial, documental ou excepcional

Após o requerimento, o segurado passará por perícia médica, que pode ocorrer de três formas:

1. Perícia documental (via ATESTMED)

É a modalidade padrão atualmente. O segurado envia os documentos médicos diretamente pelo Meu INSS, sem necessidade de comparecimento presencial. Para que o pedido seja analisado por esse modelo, o atestado deve conter:

• Nome completo do segurado;

• Data de emissão (com no máximo 90 dias antes da solicitação);

• Diagnóstico por extenso ou código CID;

• Assinatura e identificação do profissional da saúde (com CRM, CRO ou carimbo);

• Data de início do afastamento;

• Tempo estimado de recuperação (até 180 dias).

Se os critérios forem atendidos, o benefício poderá ser concedido automaticamente. Vale lembrar que, mesmo que o segurado tenha perícia presencial marcada, é possível solicitar a substituição para o modelo ATESTMED por meio do telefone 135.

2. Perícia presencial

Será necessária quando a documentação enviada não for suficiente ou quando o sistema apontar a necessidade de exame físico. Nesse caso, o segurado será convocado para comparecer à agência do INSS com seus documentos médicos e pessoais. O agendamento depende da disponibilidade da agência escolhida.

3. Perícia hospitalar ou domiciliar

Destinada a quem está acamado ou hospitalizado e não pode se locomover até o INSS. Um representante legal deverá apresentar os documentos que comprovem essa condição. Se aceitos, o INSS poderá enviar um perito até o local.

Importante: o ATESTMED é válido apenas para benefícios por incapacidade (como o auxílio-doença). Não se aplica a benefícios assistenciais, como o BPC/LOAS.

Qual o prazo de duração do auxílio-doença?

O INSS fixará uma data de cessação do benefício com base nas informações médicas. Essa data pode ser alterada caso o segurado ainda esteja incapacitado e solicite prorrogação. O pedido deve ser feito nos últimos 15 dias antes do término previsto, pelos mesmos canais do pedido inicial.

Meu pedido foi negado. E agora?

Caso o benefício seja indeferido, é possível:

• Apresentar recurso administrativo ao próprio INSS, no prazo de 30 dias;

• Ou ingressar com ação judicial, onde uma nova perícia será realizada. Neste caso, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em Direito Previdenciário para avaliar a melhor estratégia.

É possível receber o auxílio-doença com outros benefícios?

Em regra, não. O auxílio-doença não é acumulável com:

• Aposentadoria;

• Salário-maternidade;

• Outro auxílio-doença, mesmo que acidentário;

• Auxílio-acidente referente à mesma causa;

• Auxílio-reclusão (quando recebido pelos dependentes);

• Auxílio-suplementar (em regra).

Contudo, há exceções, como a possibilidade de acumular com pensão por morte ou auxílio-acidente de causa diferente. Os critérios estão previstos na Instrução Normativa INSS nº 45/2010, especialmente nos artigos 421 e 422.

Revisão, prorrogação ou conversão do benefício

O INSS pode agendar perícias revisionais para verificar se o segurado ainda está incapacitado. A revisão pode resultar em:

• Prorrogação do benefício, se a incapacidade persistir;

• Cessação do benefício, se for constatada a recuperação;

• Encaminhamento à reabilitação profissional, se houver possibilidade de reinserção no mercado de trabalho em outra função;

• Conversão em aposentadoria por incapacidade permanente (antiga aposentadoria por invalidez), se a condição for definitiva;

• Concessão de auxílio-acidente, se restar uma sequela que reduz a capacidade laboral.

Também é possível revisar os valores concedidos, caso haja erro de cálculo. Nessa hipótese, o prazo para questionar é de até 10 anos após o primeiro pagamento.

Revisão do Auxílio-Doença: o que esperar do pente-fino em 2025?

O chamado "pente-fino" é uma ação de revisão promovida pelo INSS para avaliar a continuidade de benefícios por incapacidade, como o auxílio-doença e a aposentadoria por invalidez. Essa prática, autorizada por medidas provisórias anteriores, tem como principal objetivo identificar irregularidades ou situações em que o segurado deixou de atender aos critérios exigidos para o recebimento do benefício.

Em 2025, o Governo Federal já sinalizou que dará continuidade a esse processo de revisão. A previsão é de que mais de 800 mil segurados sejam convocados, especialmente aqueles que não passam por perícia médica há mais de dois anos. Embora o foco principal sejam os aposentados por invalidez, beneficiários do auxílio-doença também podem ser chamados.

Quem pode ser convocado?

As convocações devem ocorrer até o final do primeiro semestre de 2025. Estão na mira os segurados que há mais de 24 meses não se submetem a perícia médica. Contudo, existem exceções importantes:

• Segurados com 60 anos ou mais;

• Aqueles com 55 anos ou mais, desde que recebam benefício por incapacidade há pelo menos 15 anos;

• Portadores de HIV/AIDS.

Como ocorre a notificação?

A convocação pode ser feita por diferentes meios: pelo aplicativo ou site do Meu INSS, por carta enviada ao endereço cadastrado, pessoalmente ou até por notificação via banco. Por isso, é fundamental manter os dados atualizados no sistema do INSS.

Ao receber o aviso, o segurado precisa ficar atento ao prazo para apresentar defesa:

• 30 dias para quem reside em área urbana;

• 60 dias para trabalhadores rurais, agricultores familiares, segurados especiais e avulsos.

Caso não haja resposta dentro do prazo, o benefício poderá ser suspenso. E se, após a análise, a defesa for considerada improcedente, o INSS poderá cessar o pagamento e exigir a devolução dos valores recebidos indevidamente.

O que fazer se for chamado?

Ao receber qualquer notificação do INSS, o ideal é procurar orientação jurídica especializada. Um advogado previdenciarista pode avaliar seu caso, garantir seus direitos e auxiliar na elaboração da defesa ou no eventual recurso.

O que são Precedentes e por que são tão importantes no Direito Previdenciário?

No campo jurídico, especialmente após o novo Código de Processo Civil (CPC), o termo precedente passou a ter grande relevância. Mas, afinal, o que ele significa?

De forma objetiva, o precedente é uma decisão judicial tomada a partir de um caso concreto, cuja fundamentação central — conhecida como ratio decidendi — serve de orientação obrigatória para julgamentos futuros com questões semelhantes.

Com a entrada em vigor do CPC de 2015, o sistema brasileiro passou a valorizar mais a estabilidade e a coerência nas decisões judiciais, atribuindo eficácia vinculante a determinados julgados. O artigo 927 do CPC enumera quais decisões devem ser seguidas obrigatoriamente por juízes e tribunais. Entre elas, destacam-se:

• Decisões do STF em ações de controle concentrado de constitucionalidade;

• Súmulas vinculantes do STF;

• Acórdãos em incidentes de assunção de competência e de demandas repetitivas;

• Julgamentos repetitivos do STJ e STF;

• Orientações do plenário ou do órgão especial dos tribunais.

Além dessas hipóteses, também é comum o uso da jurisprudência, que consiste na repetição de entendimentos sobre determinado assunto. Porém, diferentemente dos precedentes obrigatórios, a jurisprudência tem, em regra, caráter apenas persuasivo, podendo ser utilizada como reforço argumentativo, mas sem obrigatoriedade de seguimento.

Nos Juizados Especiais Federais, por sua vez, os enunciados da Turma Nacional de Uniformização (TNU) e das Turmas Regionais de Uniformização (TRUs) têm força obrigatória dentro daquele sistema, ainda que possam ser apenas persuasivos fora dele.

Saber diferenciar precedentes vinculantes de jurisprudência é essencial para o advogado previdenciarista, pois esses entendimentos servem de base sólida para construir teses jurídicas e fortalecer pedidos tanto em fase administrativa quanto judicial.

Precedentes Vinculantes Relevantes para o Direito Previdenciário

Confira a seguir alguns entendimentos consolidados que influenciam diretamente os pedidos de benefícios por incapacidade:

• Súmula 53 da TNU: Não é devido auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez se a incapacidade já existia antes do reingresso do segurado ao INSS.

• Súmula 72 da TNU: É possível a concessão de benefício por incapacidade mesmo com o segurado trabalhando, desde que fique comprovado que ele já estava incapacitado no período laborado.

• Súmula 78 da TNU: Nos casos envolvendo portadores de HIV, o julgador deve considerar a realidade social e cultural do segurado para analisar sua incapacidade de forma ampla.

• Tema 176 da TNU: Quando a incapacidade teve início na vigência das MPs 739/2016 e 767/2017, aplica-se o novo requisito de carência.

• Tema 220 da TNU: A lista de doenças que dispensam carência não é exaustiva, permitindo ampliação em situações justificadas, como gravidez de alto risco.

• Tema 626 do STJ: A data da citação válida serve como marco inicial para concessão da aposentadoria por invalidez, quando não houve pedido administrativo prévio.

• Tema 1013 do STJ: É admitido o recebimento conjunto de rendimentos do trabalho e benefício por incapacidade, no período entre o indeferimento administrativo e a implantação judicial.

Jurisprudência Importante

Além dos precedentes vinculantes, decisões reiteradas dos tribunais ajudam a construir a chamada jurisprudência dominante. Veja alguns exemplos:

1. Restabelecimento de benefício:

Quando o segurado pede o restabelecimento de benefício cancelado, e a doença é a mesma que originou o benefício anterior, presume-se a continuidade da incapacidade desde a cessação.(Turma Regional de Uniformização da 4ª Região – Processo 5003012-81.2012.404.7108)

2. Alta programada:

O STJ já firmou entendimento de que a cessação automática do auxílio-doença, por alta programada, é inválida sem nova perícia administrativa, mesmo que o segurado não a tenha solicitado.(STJ – AgInt no REsp 1546769/MT)

Onde buscar orientação?

Se você precisa de auxílio para entender seus direitos ou entrar com um pedido de benefício, é recomendável procurar uma advogada previdenciarista. Ela poderá analisar o seu caso com profundidade e orientar sobre a melhor estratégia.

Também é possível buscar informações junto ao INSS, na OAB da sua cidade ou nos setores da Justiça Federal. Trabalhadores rurais, indígenas ou pescadores artesanais podem se apoiar em sindicatos ou órgãos como a FUNAI.

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